S'inscrire en ligne

Sélection de votre Cure

• ChoisissezCure 3 semainesLa cure Entretien cutané (6 ou 12 jours)La cure Affections buccales (6 jours)Cure 3 semaines libre*

Cures antérieures

• Nbre de cure déjà effectuées à La Roche Posay *:
• Année de la dernière cure :

Renseignements concernant le curiste

• civilité*: M Mme Mlle Dr
• Nom*:
• Prenom*:
• Date de naissance*:
• Adresse*:
• Code postal*:
• Ville*:
• Pays*: FranceAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles néerlandaisesArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrunéi DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBélarusBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEl SalvadorEspagneEstonieFidjiFinlandeGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et les îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarR.A.S. chinoise de Hong KongR.A.S. chinoise de MacaoRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique du CongoRépublique tchèqueRéunionSahara occidentalSaint-BarthélémySaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-MartinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSerbie-et-MonténégroSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Île Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoire palestinienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViêt NamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la Cité du VaticanÉtats fédérés de MicronésieÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos - KeelingÎles CookÎles FéroéÎles Heard et MacDonaldÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles Mineures Éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turks et CaïquesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisÎles Åland
• Tel:
• E-mail*:
• Numéro de sécurité sociale*:

Autres curistes de la famille ( le cas échéant)

• civilité*: M Mme Mlle Dr
• Nom*:
• Prenom*:
• Date de naissance*:

Nom du médecin thermal (voir liste des médecins)

• Choisissez dans la liste Dr Josée Bardin-Metais Dr Pierre-Louis Delaire Dr Evelyne Delrez-Fury Dr Milena Dikova Dr Nicoleta Hristova Dr Carmen Ionescu Dr Aséne Jeliaskoff Dr Jean-Pierre Rayssac Dr Patrick Sarrazin *
  Merci de bien vérifier la date de disponibilité du médecin avec celle de votre date de cure: afficher les disponibilités des médecins

Médecin prescripteur

• Numéro de prescriteur mentionné sur votre prise en charge
• Nom médecin prescripteur*
  (Ecrire "LIBRE" dans le cas d'une cure courte et/ou non prise en charge)
• Prénom médecin prescripteur
• Adresse médecin prescripteur*
• Ville*
• Spécialité Sélectionnez... Dermatologue Généraliste Chirurgien Pédiatre Allergologue Homéopathe Oncologue Radiothérapeute Gynécologue Autre

Dates de la cure

• Premier jour de soin*
  Ouverture du 14 janvier au 7 décembre 2013
• Durée de la cure* 3 semaines 12 jours 6 jours

Options de cure

• Choisissez votre option (facultatif) :
  • Option Pack Curiste Adulte
    Merci d'adresser un chèque de 44€ à l’ordre de la STRP
  • Option Pack Bulle Enfant
    Merci d'adresser un chèque de 27€ à l’ordre de la STRP
  • Option Garderie "Mini-Gouttes"
    
    Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3
  • Pour l'option Garderie Mini-Gouttes, merci d'adresser un chèque à l'ordre de la STRP (12€/sem) et nous transmettre les noms et âges des enfants inscrits
  • Option Cocoon Spa Source
    Attention ! A réserver directement au Spa avant votre venue 05 49 19 48 00
  • Option Duo Parent-Enfant
    Attention ! A réserver directement au Spa avant votre venue 05 49 19 48 00
  • Option Pack bien-être rose (post cancer)
    Attention ! A réserver directement au Spa avant votre venue 05 49 19 48 00

Affection justifiant votre cure :

• Eczéma
• Psoriasis
• Séquelles de brûlures
• Suites cutanées de cancer
• Autre:

Mode d'hébergement pendant la cure

• Hôtel st Roch Les Loges du Parc Résidence des Thermes Colline Ensoleillée Hôtel autre Meublé Camping Domicile Hors La Roche Posay Résidence de Tourisme *

Comment avez-vous connu La Roche Posay

• Internet Bouche à oreille Crèmes Roche Posay Salons Médecin Pharmacien Présentoir salle d'attente Autre curiste Presse Presse quotidienne régionale *

Les renseignements demandés sont destinés à notre propre base de données
et ne seront pas communiqués car nous sommes tenus par le secret médical.
Si vous souhaitez y apporter une modification, n'hésitez pas à nous en faire part.